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回顾三联通航B-7824号机2000820泰山空难

 

  2000年8月20日,山东泰安市泰山脚下,一架隶属于山东三联通用航空有限公司的米-8型直升机(注册编号B-7824,1992年12月由俄罗斯乌兰乌德制造厂生产,序列号9257393,至事发时机龄8年,总共飞行了1043小时又41分钟,属于一架使用强度不高的半新机)正在该公司的专用停机坪进行起飞前的准备工作,该机正在执行的是向泰山岱顶运送石料、黄沙和水泥的任务,机上有3名机组成员,分别是右座机长,左座副驾驶和飞行机械师。

  当班机长时年57岁,时任三联通航总飞行师,原退役空军飞行员,总飞行时长为4560小时,1974年10月改飞米-8型直升机,在米-8上总共飞行了2205小时,之前曾先后飞过雅克-18、雅克-11教练机和直-5直升机,拥有教员资质,持有有效直升机航线运输正驾驶执照和飞行教员合格证,1999年12月10日进行了最近的一次技术检查合格。

  当班副驾驶时年44岁,原退役空军飞行员,总飞行时长为3400小时,1985年5月改飞米-8直升机,在米-8上总共飞行了2546小时,之前曾先后飞过初教-6教练机和直-5直升机,持有有效直升机航线日进行了最近的一次技术检查合格。

  当班飞行机械师时年45岁,总飞行时长1700小时,都在米-8上完成,持有有效飞行机械员执照,1999年11月13日进行了最近的一次技术检查合格。

  清晨5时30分的时候,B-7824号机装载着黄沙顺利的进行了第一次飞行,随后在5时45分左右返回停机坪,随后装上了一根长4.37米、重2840公斤的大石柱进行第二次飞行。飞行计划是先上升至海拔1600米的高度后调整航向,由西南向东北方向逆风飞往海拔高度为1520米的岱顶降落点卸载石柱。

  6时01分,B-7824号机再次起飞,并在4分钟内顺利爬升到1600米的预计高度,随后保持航向50向岱顶降落点方向飞去,在靠近岱顶并经过玉皇峰孔庙上空的时候,一些刚看完日出正往下走的游客纷纷向飞机挥手,根据目击者回忆,飞机离他们很近,大约二十多米不到三十米,他们甚至可以看见飞行员“戴着黑帽子、穿着黑制服”,当他们向飞机挥手的时候也看见飞机里的人也在向他们挥手致意,一切都是那么的顺利,画面十分友善和谐。

  但没过多久,画风突变,当飞机接近岱顶降落点时(当时降落点的接应人员已经就位),突然遭遇一阵上升气流,一下子将飞机的飞行高度抬高了50米(至1650米),机组试图压杆降低高度时突然又遭遇了一股强烈的下降气流,随后B-7824号机就开始明显的掉高度,为了挽救飞机,机组立即将油门变距提至最大,将引擎转速变为全速,但依然不能制止直升机掉高度。眼看无法正常降落,机组联络岱顶降落点指挥员,表示无法降落,要求脱离。指挥员要求飞机右转脱离,机组表示明白并复诵指令。随后,B-7824号机以小坡度右转脱离,但在这一呈下降状态的右转过程中,飞机的旋翼打到了弘德楼(位于泰山岱顶的一处庙宇建筑,泰安市每年的新年敲钟祈福仪式都会在这里举行)楼顶,将楼顶一侧的飞檐削掉了一角。

  在飞机的旋翼撞到弘德楼后叶片也被撞断,飞机随即彻底失控,接着又撞到山上几棵树后于6时09分坠落在山坡上,旋即机身顺着山坡向下翻滚了40多米后被几颗松树挡住才停止了翻滚,停止翻滚的时候机身呈右舷朝下左舷朝天的侧翻状态,最终坠机点为北纬361340、东经1170500。距飞机坠落地点约10米远处有个民工棚,两个民工看到飞机快速坠落下来,拔腿就往山上高处跑。坠机处50米范围内有二三百名游客目睹了坠机全过程。

  根据目击者的回忆:飞机坠地后开始冒了一阵黑灰色的浓烟,黑烟过后机头又冒出了一股蓝烟,他们原本担心飞机会爆炸,但烟在2分钟后就消散了。原本两个往山上跑的民工看飞机没爆炸,在迟疑了五六分钟后确认没事便往回跑去救人。同时三名机组成员奇迹般的只受了轻伤,副驾驶和飞行机械师首先脱离直升机,不久后机长也自行脱离飞机残骸,副驾驶和机械师受轻伤,机长头部被撞破,血流满面,但在急救人员到场后查看也并不是致命伤,三人经过简单处理后被送往泰安市医院进行救治。而B-7824号米-8直升机则完全报废(直升机的全部旋翼都被折断,碎片散落在坠落点四周的山坡上,最远的一片距机体约200米;右侧引擎舱盖被挤压严重变形,左侧引擎完好,右侧主起落架折断,落在距离直升机右侧4米处,前起落架和左侧主起落架完好,右侧挡风玻璃全部破碎,尾梁从机身后部折断,尾桨全部折断,右侧外挂油箱变形,左侧油箱被砸出一个洞,全部燃油漏光,机舱左、右两侧各有两个舷窗破碎),构成一起通用航空重大飞行事故。

  事故调查由中国民航总局委托民航华东管理局派出调查组主持,俄罗斯米里设计局派出技术人员对调查提供技术支持。

  经过调查组的初期调查,B-7824号直升机三证齐全,机体、引擎和各部件近期都没有故障记录,当天起飞前检查单准确完成,除了燃油因为油箱破裂而全部漏光而无法取样外,滑油和液压油的取样检验都符合要求,对通用航空留在山脚下停机坪的燃油进行抽样检验也符合要求。因此,调查组基本排除了直升机机械故障导致事故的可能。

  当天的机组人员和负责维护B-7824号机的3名机务、1名电气工程师和1名电子工程师都持有有效的维修执照,资质没有问题,调看从1995年12月11日至事发前的维修记录也都显示正常。因此也排除了直升机因为维修原因导致坠机的可能。

  在调查到B-7824号机的装载货物时,调查组发现了问题的端倪:当次起飞的时候飞机的起飞重量为10796千克,根据米-8型直升机的额定最大起飞重量为12000千克,但当天属于山区飞行,且有强气流天气,所以实际允许的最大起飞重量为11200千克,因此剩余的载重量只剩下404千克,虽然没有超重,但已经是接近满载了。

  调查组询问了机组成员后得知:当天在装载这根石柱的时候按照平衡要求位置装入机舱内,并由飞行机械师对其进行了捆绑,但没有将其完全固定。而根据驾驶舱语音记录器的解读调查组发现机组曾表示飞机在坠机前遭遇了强气流天气,会不会是因为遭遇了强气流天气导致飞机颠簸,由于石柱发生了位移而改变了飞机重心导致坠毁呢?

  调查组在仔细勘察石料后确实发现了有和机舱地板摩擦的痕迹,在解读了飞行数据记录器的数据后发现飞机在接近岱顶降落点后遇到了背风坡较强烈的下降气流,导致机身出现了颠簸,飞行轨迹有上下波动,而由于飞机此次飞行已经接近满载,引擎功率的裕度已经不大,机组虽然将油门变距提至最大试图挽救(飞行数据记录器显示此时引擎的转速已经达到90%)但引擎剩余马力已经无法制止飞机下沉,而此时恰恰飞机装载的石柱发生了位移,沉重的石柱随着飞机姿态的前倾“哗啦”一下子移动到了驾驶舱舱门的位置,此举改变了飞机的重心,对飞机产生了较强的下俯力矩,导致B-7824号机进入了无法挽救的持续下降状态。机组最后为了避免撞山,以7的小坡度右转脱离,却没想到旋翼撞到了弘德楼楼顶,最终导致飞机彻底失控坠地。

  调查组认为:虽然机组采取小坡度右转脱离的措施并无不妥,但是采取这个措施的时机过晚,应该在飞机遭遇强烈下降气流后就应该直接执行,而不能等到石料发生位移后才想到执行。

  而三联通航公司在这次飞行过程中组织不严密,准备不充分,对可能发生的问题考虑不周,对大块石料在机舱中未能采取有效的固定措施,也是造成该起事故的重要原因之一。

  1、三联通航领导层应从此次飞行事故中深刻吸取教训,找出公司安全管理上存在的问题并及时解决,要始终坚持“安全第一”方针不动摇,正确处理好安全和效益的关系。

  2、三联通航要加强全体员工的安全教育以及对民用航空法规的学习,完善公司内部安全管理机制,健全各项切实可行的规章制度,落实安全责任,克服工作随意性,严把安全关。

  3、三联通航要加强机组成员飞行业务学习和研究,对载重飞行一定要留有足够的安全裕度,对因天气、装载等原因可能发生的安全问题要有充分的预防措施和完备的处置预案。

  4、三联通航必须狠抓员工队伍建设,特别是加强飞行、机务队伍和各部门业务人员的思想作风培养,创造一个良好的安全文化氛围,确保飞行安全。

  发动机:两台TB2-117AT涡轮轴发动机,单台功率1723轴马力(1267千瓦)

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